2154-Aangifte Vlaamse Zaalvoetbalbond-hb/mj • 09/13

Ethias nv rue des Croisiers 24 4000 Luik www.ethias.be info@ethias.be

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen

(KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belﬁ us Bank: BE72 0910 0078 4416 BIC: GKCCBEBB

Ethias

Zetel voor Vlaanderen

Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt

Tel. 011 28 21 11 Fax 011 28 20 20

aangifteformulier

VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE

ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE

AANSPRAKELIJKHEID

Vlaamse Zaalvoetbalbond vzw

Wilselsestraat 307

3010 KESSEL-LO

Polisnummer 45.052.060 Tel. nr.

Juiste benaming van de verzekerde club

Beoefende activiteit

Naam en adres van de clubverantwoordelijke

Naam

Voornaam

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

Straat nr. bus

Postcode

Gemeente

Ref. Tel. nr.

Bankrekeningnummer

1223

1333

IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER

• Datum

1223

Dag Uur

• Plaats

Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde club

Juiste plaats

Op weg naar of van de activiteit

F Individuele F Groepsgewijze verplaatsing

Juiste plaats

Wat was het gebruikte vervoermiddel?

GEGEVENS VAN HET ONGEVAL

Naam

Voornaam

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

Straat nr. bus

Postcode

Gemeente

Land

Geboortedatum

1223

Beroep

Bankrekeningnummer

1223

1333

Rijksregisternummer

122223

123

Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval

speler

scheids- of lijnrechter

toeschouwer

Andere

Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd)

Beroep

Straat nr. bus

Postcode

Gemeente

Land

IDENTITEIT VAN HET SLACHTOFFER

/Dossiernummer

(voorbehouden aan Ethias)

[A] in te vullen door de aangever

Gelieve dit aangifteformulier terug te sturen naar

uw provinciaal secretariaat

Een enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk.

BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade)

SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)

• Indien bij het ongeval een derde, vreemd aan de verzekerde club, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde

Naam

Voornaam

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

Straat nr. bus

Postcode

Gemeente

Verzekeringsmaatschappij van bovenvermelde derde

Polisnummer

• Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde?

Neen

Zo ja, diens naam en adres

Geboortedatum

1223

• Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties?

Neen

Zo ja, nader te bepalen

• Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit?

Neen

Welke?

Eventueel nummer van proces-verbaal

BETROKKENHEID ANDERE PARTIJEN

a) Naam en adres van de getuigen van het ongeval

b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na

het ongeval

c) Bij ontbreken van getuigen a) en b), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval?

GETUIGENISSEN

Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een afgevaardigde van de organiserende sportvereniging of de verzekerde

club?

Zo ja, naam en functie van de toezichthoudende persoon

TOEZICHT

Opgemaakt te op

Handtekening van de clubverantwoordelijke

Opgemaakt te op

Ik machtig Ethias mijn gezondheidsgegevens (of die van mijn kind) te verwerken

Handtekening

1) U werd slachtoffer van een ongeval waarvoor Ethias optreedt als verzekeraar. Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u

het nummer van uw dossier meedelen.

2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskosten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van

het eventuele overschot nà tegemoetkoming van het ziekenfonds. Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en

invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding.

3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betaling van de gewone

verstrekkingen verzoeken en de getuigschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren.

4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de

rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer).

5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging

heeft toegediend.

BELANGRIJK

Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen en de hiernavolgende verklaring aangaande de

medische gegevens te ondertekenen.

Naam van de titularis Voornaam

Verzekeringsinstelling

Inschrijvingsnummer

Opgelet: de wet van 9 augustus 1963 legt iedereen de verplichting op zich bij een ziekenfonds aan te sluiten. Zo dit voor u echter niet het geval

zou zijn, gelieve hierna uw beweegredenen uiteen te zetten

[B] bericht aan de slachtoffers van een lichamelijk ongeval

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het

beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het

promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties.

Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven

worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt

het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te

laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor

commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik? ……….

De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de

risico’s onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen

en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen.

Deze gegevens zullen beheerd worden door de daartoe bij Ethias gemachtigde

personen. U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze

gegevens door de hoger vermelde personen intrekken.

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2000 Prins-Bisschopssingel 73 3500 Hasselt

fax 011 85 61 10 klachtenbeheer@ethias.be

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35 1000 Brussel

fax 02 547 59 75 info@ombudsman.as

[C] geneeskundig getuigschrift

In te vullen door de geneesheer

1) Naam van de geneesheer

Voornaam

(in drukletters a.u.b.)

Adres

2) Naam van het slachtoffer

Voornaam

Adres

3) Datum van het ongeval

1223

4) Datum en uur van het eerste geneeskundig onderzoek

1223 13

uur

5) Verwondingen (de aard der verwondingen en de getroffen lichaamsdelen vermelden)

6) Waar wordt het slachtoffer verzorgd?

7) Kan het slachtoffer zich verplaatsen?

Neen

8) Waarschijnlijke duur van de behandeling

9) Waarschijnlijke gevolgen van het ongeval

• volledige tijdelijke arbeidsongeschiktheid dagen, van tot

• gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid dagen, van tot tegen %

Voorziet u een volledige genezing?

Neen

10) Is u van mening dat de vastgestelde verwonding het gevolg kan zijn van het in rubriek A. 4 vermelde ongeval?

Neen

11) Kan er hier sprake zijn van een vroegere toestand (gebrekkigheden, kwalen of ziekten)?

Neen

Zo ja, welke?

12) a. Werd er overgegaan tot een heelkundige ingreep?

Neen

Zo ja, welke?

In welke inrichting en door welke chirurg?

b. Werd er overgegaan tot een radiografisch onderzoek van diagnose en/of controle?

Neen

Door welke radioloog?

c. Wenst u tussenkomst van een specialist?

Neen

13) Opmerkingen

Opgemaakt te op

Handtekening