2154-Aangifte Vlaamse Zaalvoetbalbond-hb/mj • 09/13
Ethias nv rue des Croisiers 24 4000 Luik www.ethias.be info@ethias.be
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen
(KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfi us Bank: BE72 0910 0078 4416 BIC: GKCCBEBB
Ethias
Zetel voor Vlaanderen
Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt
Tel. 011 28 21 11 Fax 011 28 20 20
aangifteformulier
VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE
ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE
AANSPRAKELIJKHEID
Vlaamse Zaalvoetbalbond vzw
Wilselsestraat 307
3010 KESSEL-LO
Polisnummer 45.052.060 Tel. nr.
Juiste benaming van de verzekerde club
Beoefende activiteit
Naam en adres van de clubverantwoordelijke
Naam
Voornaam
Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam
Straat nr. bus
Postcode
Gemeente
Ref. Tel. nr.
Bankrekeningnummer
1223
-
1223
-
1333
-
1333
IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER
1
Datum
13
-
13
-
1223
Dag Uur
Plaats
Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde club
Juiste plaats
Op weg naar of van de activiteit
F Individuele F Groepsgewijze verplaatsing
Juiste plaats
Wat was het gebruikte vervoermiddel?
GEGEVENS VAN HET ONGEVAL
3
Naam
Voornaam
Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam
Straat nr. bus
Postcode
Gemeente
Land
Geboortedatum
13
-
13
-
1223
Beroep
Bankrekeningnummer
1223
-
1223
-
1333
-
1333
Rijksregisternummer
122223
-
123
-
13
Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval
speler
scheids- of lijnrechter
toeschouwer
Andere
Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd)
Beroep
Straat nr. bus
Postcode
Gemeente
Land
IDENTITEIT VAN HET SLACHTOFFER
2
/
/Dossiernummer
(voorbehouden aan Ethias)
[A] in te vullen door de aangever
Gelieve dit aangifteformulier terug te sturen naar
uw provinciaal secretariaat
Een enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk.
BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade)
SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)
4
Indien bij het ongeval een derde, vreemd aan de verzekerde club, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde
Naam
Voornaam
Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam
Straat nr. bus
Postcode
Gemeente
Verzekeringsmaatschappij van bovenvermelde derde
Polisnummer
Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde?
Ja
Neen
Zo ja, diens naam en adres
Geboortedatum
13
-
13
-
1223
Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties?
Ja
Neen
Zo ja, nader te bepalen
Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit?
Ja
Neen
Welke?
Eventueel nummer van proces-verbaal
BETROKKENHEID ANDERE PARTIJEN
5
a) Naam en adres van de getuigen van het ongeval
b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na
het ongeval
c) Bij ontbreken van getuigen a) en b), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval?
GETUIGENISSEN
6
Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een afgevaardigde van de organiserende sportvereniging of de verzekerde
club?
Zo ja, naam en functie van de toezichthoudende persoon
TOEZICHT
7
Opgemaakt te op
Handtekening van de clubverantwoordelijke
Opgemaakt te op
Ik machtig Ethias mijn gezondheidsgegevens (of die van mijn kind) te verwerken
Handtekening
1) U werd slachtoffer van een ongeval waarvoor Ethias optreedt als verzekeraar. Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u
het nummer van uw dossier meedelen.
2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskosten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van
het eventuele overschot nà tegemoetkoming van het ziekenfonds. Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en
invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding.
3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betaling van de gewone
verstrekkingen verzoeken en de getuigschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren.
4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de
rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer).
5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging
heeft toegediend.
BELANGRIJK
Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen en de hiernavolgende verklaring aangaande de
medische gegevens te ondertekenen.
Naam van de titularis Voornaam
Verzekeringsinstelling
Inschrijvingsnummer
Opgelet: de wet van 9 augustus 1963 legt iedereen de verplichting op zich bij een ziekenfonds aan te sluiten. Zo dit voor u echter niet het geval
zou zijn, gelieve hierna uw beweegredenen uiteen te zetten
[B] bericht aan de slachtoffers van een lichamelijk ongeval
Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het
beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het
promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties.
Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven
worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt
het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te
laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor
commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik? ……….
De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de
risicos onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen
en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen.
Deze gegevens zullen beheerd worden door de daartoe bij Ethias gemachtigde
personen. U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze
gegevens door de hoger vermelde personen intrekken.
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:
Ethias – Dienst 2000 Prins-Bisschopssingel 73 3500 Hasselt
fax 011 85 61 10 klachtenbeheer@ethias.be
Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35 1000 Brussel
fax 02 547 59 75 info@ombudsman.as
[C] geneeskundig getuigschrift
In te vullen door de geneesheer
1) Naam van de geneesheer
Voornaam
(in drukletters a.u.b.)
Adres
2) Naam van het slachtoffer
Voornaam
Adres
3) Datum van het ongeval
13
-
13
-
1223
4) Datum en uur van het eerste geneeskundig onderzoek
13
-
13
-
1223 13
.
13
uur
5) Verwondingen (de aard der verwondingen en de getroffen lichaamsdelen vermelden)
6) Waar wordt het slachtoffer verzorgd?
7) Kan het slachtoffer zich verplaatsen?
Ja
Neen
8) Waarschijnlijke duur van de behandeling
9) Waarschijnlijke gevolgen van het ongeval
volledige tijdelijke arbeidsongeschiktheid dagen, van tot
gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid dagen, van tot tegen %
Voorziet u een volledige genezing?
Ja
Neen
10) Is u van mening dat de vastgestelde verwonding het gevolg kan zijn van het in rubriek A. 4 vermelde ongeval?
Ja
Neen
11) Kan er hier sprake zijn van een vroegere toestand (gebrekkigheden, kwalen of ziekten)?
Ja
Neen
Zo ja, welke?
12) a. Werd er overgegaan tot een heelkundige ingreep?
Ja
Neen
Zo ja, welke?
In welke inrichting en door welke chirurg?
b. Werd er overgegaan tot een radiografisch onderzoek van diagnose en/of controle?
Ja
Neen
Door welke radioloog?
c. Wenst u tussenkomst van een specialist?
Ja
Neen
13) Opmerkingen
Opgemaakt te op
Handtekening